Soumission Motorise

Propriétaire

Nombre de propriétaire(s) immatriculé :

Propriétaire #1

Prénom, Nom

Date de naissance :

No civique:

Appt:

Rue:

Ville:

Code postal:

Province:

Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?

Courriel:

Téléphone résidence:

Téléphone travail:

Téléphone cellulaire:

Préférence de contact :

À quel numéro?

Quelle est votre situation?

Envoyez-moi mes soumissions par message texte (sms) :

Propriétaire #2

Prénom:

Nom:

Date de naissance :

No civique:

Appt:

Rue:

Ville:

Code postal:

Province:

Depuis quand habitez-vous à cette adresse ?

Courriel:

Téléphone résidence:

Téléphone travail:

Téléphone cellulaire:

Préférence de contact :

À quel numéro?

Quelle est votre situation?

Informations

Veuillez séléctionner la raison de votre demande?

Date d’entrée en vigueur de votre police d’assurance :

Date de renouvellement de votre assurance habitation (si applicable):

Assureur actuel:

Prime actuelle annuelle:

Depuis combien d'années au total êtes-vous assuré sans interruption pour un motorisé ?

Avez-vous déjà fait faillite ?

En êtes-vous libérée?

Avez-vous ou habitez-vous avec une personne ayant des antécédents judiciaires au cours des 10 dernières années?

Si oui, expliquer pour quelle raison :

Afin d'établir les meilleures primes et conditions possible, permettez-vous la vérification de votre fiche de crédit, ou de sinistre antérieur, ceci n’affectera pas votre dossier?

LES CONDUCTEURS

Nombre de conducteurs:

CONDUCTEUR #1

Prénom:

Nom:

Date de naissance:

Numéro de permis de conduire :

Sexe:

État civil:

Diplôme obtenu:

Emploi:

Employeur:

Avez-vous suivi un cours de conduite?

Type de permis:

À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?

Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?

Si oui, expliquer pour quelle raison :

Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?

Si oui, détaillez les contraventions :

Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle pour un motorisé ?

La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?

Si oui, détaillez la ou les raisons :

Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?

Détailler les réclamations:

CONDUCTEUR #2

Prénom du 2ème conducteur

Nom du 2ème conducteur

Date de naissance:

Numéro de permis de conduire :

Sexe:

État civil:

Diplôme obtenu:

Emploi:

Employeur:

Type de permis:

Avez-vous suivi un cours de conduite?

À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?

Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?

Si oui, expliquer pour quelle raison :

Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?

Si oui, détaillez les contraventions :

Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle pour un motorisé ?

La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?

Si oui, détaillez la ou les raisons :

Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?

Détailler les réclamations:

CONDUCTEUR #3

Prénom du 3ème conducteur

Nom du 3ème conducteur

Date de naissance:

Numéro de permis de conduire :

Sexe:

État civil:

Diplôme obtenu:

Emploi:

Employeur:

Avez-vous suivi un cours de conduite?

Type de permis:

À quel âge avez-vous obtenu votre permis de conduire dans la province?

Le permis de ce conducteur a-t-il déjà été suspendu, annulé ou révoqué depuis les 6 dernières années?

Si oui, expliquer pour quelle raison :

Depuis les 3 dernières années, combien de contraventions autres que stationnement ce conducteur a-t-il reçues?

Si oui, détaillez les contraventions :

Depuis combien d'années êtes-vous assuré comme conducteur principal de façon continuelle pour un motorisé ?

La police d'assurance de ce conducteur a-t-elle déjà été résiliée/annulée/refusée depuis les 3 dernières années?

Si oui, détaillez la ou les raisons :

Depuis les 6 dernières années, combien de réclamations ce conducteur a-t-il demandées (spécifiez aussi les accidents non rapportés)?

Détailler les réclamations:

LE MOTORISÉ

Nombre de véhicules:

LE MOTORISÉ #1

Marque de le motorisé #1:

Modèle:

Année de fabrication:

Catégorie:

Longueur en pieds ?

Valeur marchande actuelle avec équipements fixes ?

Nom du conducteur principal:

Nom du ou des conducteurs occasionnels:

Nom du ou des jeunes conducteurs:

Date de prise de possession du véhicule:

État du motorisé lors de la prise de possession:

Véhicule acquis à l'extérieur du pays ?

Créancier du motorisé :

Si applicable qui est le créancier :

Est-ce que le motorisé est loué ?

Si applicable qui est le locateur :

Nombre de km parcourus annuellement:

Ce motorisé n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?

Anti démarreur:

Système de repérage:

Alarme sonore:

Burinage

Blocage du volant:

LE MOTORISÉ #2

Marque du motorisé #2:

Modèle:

Année de fabrication:

Catégorie:

Longueur en pieds ?

Valeur marchande actuelle avec équipements fixes ?

Nom du conducteur principal:

Nom du ou des conducteurs occasionnels:

Nom du ou des jeunes conducteurs:

Date de prise de possession du véhicule:

État du motorisé lors de la prise de possession:

Véhicule acquis à l'extérieur du pays ?

Créancier du motorisé :

Si applicable qui est le créancier :

Est-ce que le motorisé est loué ?

Si applicable qui est le locateur :

Nombre de km parcourus annuellement:

Ce motorisé n'est pas assuré depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?

Anti démarreur:

Système de repérage:

Alarme sonore:

Burinage

Blocage du volant:

LE MOTORISÉ #3

Marque du motorisé #3 :

Modèle:

Année de fabrication:

Catégorie:

Longueur en pieds ?

Valeur marchande actuelle avec équipements fixes ?

Nom du conducteur principal:

Nom du ou des conducteurs occasionnels:

Nom du ou des jeunes conducteurs:

Date de prise de possession du véhicule:

État du motorisé lors de la prise de possession:

Véhicule acquis à l'extérieur du pays ?

Créancier du motorisé :

Si applicable qui est le créancier :

Est-ce que le motorisé est loué ?

Si applicable qui est le locateur :

Nombre de km parcourus annuellement:

Ce motorisé n'est pas assurée depuis plus de 10 jours et les assureurs refusent de l'assurer?

Anti démarreur:

Système de repérage:

Alarme sonore:

Burinage

Blocage du volant:

LES GARANTIES

LE MOTORISÉ #1

Responsabilité civile Les Garanties #1:

Franchise pour risques de collision et de renversement:

Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:

#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule

LE MOTORISÉ #2

Responsabilité civile Les Garanties #2:

Franchise pour risques de collision et de renversement:

Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:

#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule

LE MOTORISÉ #3

Responsabilité civile Les Garanties #3:

Franchise pour risques de collision et de renversement:

Franchise pour tous les risques sauf collision ou renversement:

#43E: Indemnisation selon la valeur à neuf du véhicule

#44: Avez-vous ou allez-vous faire une demande de 3 Soumissions d'Assurance habitation sur soumissionsassurances.ca aujourd'hui?*

OUI
NON

NOTES SUPPLÉMENTAIRES:

Termes et Conditions*

En cliquant Obtenir mes 3 Soumissions j’accepte que mes informations soient transmises à des compagnies d’Assurances dans le but que ceux-ci puissent me faire une soumission.

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LE MOTORISÉ

LE MOTORISÉ #1

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LES GARANTIES

LE MOTORISÉ #1

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